Fehlerbehebung der schwierige Fall
Das Versagen, einen junktionalen Rhythmus mit RF-Ablation zu erreichen, kann die häufigste Schwierigkeit bei der Ablation des AV-Knotenrücktritts sein (Tabelle 18-7). Wie bereits erwähnt, können die meisten Fälle von AVNRT erfolgreich an der typischen langsamen Wegregion auf dem Trikuspidalklappen-Annulus auf der Ebene des CS Ostiums oder nur darüber abgebaut werden., Wenn die Ablation an diesen Stellen nicht erfolgreich ist, sollte der nächste Schritt darin bestehen, die Diagnose neu zu bewerten. Sobald die Diagnose bestätigt ist, werden alternative Ablationsstellen in Betracht gezogen. Stellen, die niedriger auf dem Trikuspidal Annulus liegen, setzen den Patienten einem geringen Risiko aus und sollten erforscht werden. Wir haben herausgefunden, dass eine Ablation innerhalb des proximalen CS besonders vorteilhaft ist, wenn die Anwendung von HF-Strom in der üblichen Position zwischen dem Trikuspidalanus und dem CS-Ostium nicht zu einem beschleunigten Junktionsrhythmus führt., Die Anwendung von RF im Bereich des proximalen CS, der sich bis zu 2 cm vom Ostium entfernt, ist höchstwahrscheinlich hilfreich für Patienten mit langsam-langsamer AVNRT. Besondere Vorsicht ist bei Patienten geboten, bei denen alle Anzeichen einer retrograden VA-Überleitung weder an der Spitze des Kochs-Dreiecks noch am proximalen CS vorliegen. Bei solchen Patienten, bei denen die gesamte retrograde Überleitung in der Mitte von Kochs Dreieck auftritt, sollte ein linksseitiger Ansatz in Betracht gezogen werden, wenn die HF-Anwendung in der üblichen langsamen Wegposition entlang des Trikuspidalansatzes bei der Beseitigung der langsamen Wegleitung unwirksam ist., Obwohl die Evidenz für linksatriale Erweiterungen des AV-Knotens und ihre Beteiligung an AVNRT überzeugend ist, ist eine Ablation im linken Vorhof zur Behandlung von AVNRT nur selten erforderlich. Mehrere Berichte über linksseitige Ablation zur Behandlung von AVNRT sind in der Literatur vorhanden, obwohl diese auf Fallberichte und kleine Fallserien beschränkt sind.57-59 Es wurde vorgeschlagen, dass Patienten mit exzentrischer retrograder atrialer Aktivierung eine Untergruppe von Patienten darstellen, bei denen eine Ablation am Mitralklappenanus innerhalb des linken Vorhofs erforderlich ist, um AVNRT zu eliminieren.,60 Dies war ebenfalls unsere Erfahrung, und wir befürworten keine Ablation im linken Vorhof, um AVNRT zu behandeln, außer in seltenen Fällen. Erst nachdem die langsame Wegleitung an diesen Stellen nicht beseitigt wurde, betrachten wir die Ablation näher am kompakten AV-Knoten. An diesen überlegeneren Stellen bietet die Kryoablation die deutlichen Vorteile der Katheterstabilität, der geringen Läsionsgröße und vor allem der Reversibilität von Ablationseffekten.
Das Auftreten eines VA-Blocks an Stellen, die einen junktionellen Rhythmus mit RF-Ablation eines langsam schnellen AV-Knotens erzeugen, deutet auf einen induzierten Herzblock hin., Wenn ein retrograder Block des junktionellen Rhythmus auftritt, sollte eine neue Katheterposition, weiter vom AV-Knoten entfernt, versucht werden. Die Kryoablation erzeugt keinen junktionalen Rhythmus, ermöglicht jedoch die Reversibilität der Ablationseffekte an diesen Stellen. Bei langsam-langsamen und schnell-langsamen Varianten des AV-Knotenrücktritts hat der retrograde Block des junktionalen Rhythmus möglicherweise nicht die gleichen Auswirkungen wie der bevorstehende Herzblock, und die Ablation kann fortgesetzt werden. Die Verwendung von niederenergetischer Ablation und atrialer Stimulation zur Überwachung der antegraden AV-Leitung während der Ablation kann hilfreich sein.,
Die Endpunkte für die Ablation können unspezifisch sein, insbesondere wenn Tachykardie oder duale AV-Knotenphysiologie nicht ohne weiteres nachweisbar sind. Eine sorgfältige Grundlagenstudie vor der Ablation, um die duale AV-Knotenphysiologie und die langsame Wegfunktion am besten zu definieren, ist in dieser Situation unerlässlich. Wie beschrieben, ist die Eliminierung aller Anzeichen einer langsamen Wegleitung keine notwendige Voraussetzung für ein erfolgreiches langsames Wegablationsverfahren. Rest-AV-Knoten „Sprünge“ mit einzelnen Echos bilden einen akzeptablen Endpunkt, wenn die Tachykardie zuvor induzierbar war., Dieser Endpunkt ist besonders wichtig für Patienten mit mehreren langsamen Pfaden, bei denen die vollständige Eliminierung aller langsamen Pfade zu einer ausgedehnten und unnötigen Ablation führen kann. Bei Patienten ohne reproduzierbare oder induzierbare Tachykardie, bei denen die Diagnose jedoch sicher ist, kann eine empirische Modifikation der langsamen Signalwegfunktion der einzig vernünftige Endpunkt sein. Andere mögliche Probleme und Lösungen sind in Tabelle 18-7 aufgeführt.