Arterielle und venöse Insuffizienz-Geschwüre
Sowohl arterielle als auch venöse Insuffizienz können sich in der unteren Extremität älterer Erwachsener als ulzerierte Wunden manifestieren (Abb. 21.9 und 21.10)., Laut der American Heart Association (AHA) umfassen 68 Die Risikofaktoren für periphere arterielle Erkrankungen (PAD) das Alter > 70,Rauchen und/oder Diabetes in der Vorgeschichte, Bluthochdruck, Schlaganfall, bekannte Atherosklerose und Claudicatio in der Vorgeschichte, abnormale Pulse, Fettleibigkeit, Inaktivität und hoher Cholesterinspiegel im Blut. Zu den Faktoren, die zu Venenerkrankungen führen, gehören Immobilität, ineffektive Wadenmuskelpumpe, Venenklappenfunktionsstörungen durch Trauma, tiefe Venenthrombose und Phlebitis.69 Daher treten häufige arterielle und venöse Insuffizienz Beingeschwüre unterhalb der Knie auf.,70 Obwohl die meisten Beingeschwüre allein durch Venenerkrankungen verursacht werden (72%), sind arterielle Insuffizienz-Geschwüre die zweithäufigsten und reichen von 10% bis 30% der Unterschenkelgeschwüre. Innerhalb der venösen Wunden sind 10% bis 15% von gemischter arteriovenöser Ätiologie mit einem kompromittierten Knöchel-Brachial-Index (ABI = 0,5 bis 0,85) (Abb. 21.11).70 Normale ABI-Werte liegen zwischen 0,9 und 1,0, und die niedrigeren ABI-Werte (< 0,5) weisen auf eine weitere beeinträchtigte arterielle Insuffizienz und Schwierigkeiten bei der Wundheilung hin.,3 Häufige Stellen für arterielle Insuffizienz Geschwüre sind über Zehengelenke, unter den Fersen, über Malleoli und an den vorderen Schienbeinen, während venöse Geschwüre oberhalb der medialen und lateralen Knöchel und unterhalb der Knie auftreten.3 Darüber hinaus weisen arterielle Geschwüre eine minimale Drainage mit einer trockenen, roten Wundbasis auf, während venöse Geschwüre flach sind und eine mäßige bis reichliche Drainage mit einer gelben gallertartigen Wundbasis aufweisen. Andere Anzeichen und Symptome eines arteriellen Insuffizienz-Ulkus sind atrophische Haut, verminderte oder fehlende Pedal-dorsale Impulse und Schmerzen mit Aktivität., Venöse Insuffizienz Geschwüre neigen dazu, weniger Schmerzen, mehr Ödeme und Hämosiderinfärbung zu haben, da Eisen die unteren Waden dauerhaft in einer bräunlich-rötlichen Farbe färbt. Tabelle 21.2 bietet eine Differenzierung von arteriellen und venösen Geschwüren.3
Die Haut ist auf einen stetigen Blutfluss aus dem Kreislaufsystem angewiesen, um Nahrung, Feuchtigkeit, Sauerstoff und Entfernung von Abfallprodukten zu erhalten, um gesund zu bleiben. Sowohl bei arterieller als auch venöser Insuffizienz manifestiert sich die systemische Kreislauffunktionsstörung lokal an den Unterschenkeln., Einfach gesagt, arterielle Geschwüre sind auf schlechte „Rohre“ im arteriellen System zurückzuführen, während venöse Geschwüre auf schlechte „Rohrleitungen“ im Venensystem zurückzuführen sind. Zum Beispiel kann eine arterielle Insuffizienz eine arteriosklerotische Entwicklung von Plaques verursachen, die den arteriellen Fluss in die Körperregion einschränken, sowie Mikrothromben in einigen Kapillaren bei Patienten mit venösen Beingeschwüren. Dieses Problem kann sich in den kleinen Gefäßen, großen Gefäßen oder beidem befinden. Unabhängig vom Grund für den Zirkulationskompromiss ist das Ergebnis dasselbe. Lokalisierte Ischämie verhungert das Gewebe von lebenswichtigen Nährstoffen und Sauerstoff., Das Gewebe beginnt zu nekrosieren und die Zellen können keine Abfallprodukte entfernen. Daher heilen Wunden aufgrund einer schlechten Gewebeperfusion nicht gut. Darüber hinaus können systemische Antibiotika den betroffenen Bereich nicht erreichen, so dass eine topische Behandlung angemessener sein kann. Die Prävention und Behandlung von arterieller Insuffizienz ist entscheidend für die Wundheilung und die Verhinderung eines erneuten Auftretens. Dazu gehört die Raucherentwöhnung, um das Fortschreiten der Atherosklerose zu verlangsamen und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu verringern, sowie die medizinische Behandlung der Grunderkrankung (z.,, Atherosklerose, periphere Gefäßerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie). Die Behandlung von arteriellen Geschwüren basiert auf einer adäquaten Perfusion mit Risikofaktormodifikation und einem täglichen Gehprogramm.70 Im Vergleich zu den von der FDA zugelassenen Arzneimitteln Pentroxifyllin (Trental) und Cilostazol (Pletal) zur Förderung des Blutflusses bei Patienten mit arteriellen Geschwüren oder Claudicatio; Ein überwachtes Trainingsprogramm mit Laufband oder Track Walking konnte die mittlere Änderung der maximalen Gehstrecke verbessern, die größer ist als das Medikament allein.,70 Um diese Gewinne zu erzielen, sollte die Trainingsarbeitsbelastung erhöht werden, da die Patienten ihre Gehfähigkeit verbessern, um sicherzustellen, dass während des Trainings immer Claudikationsschmerzen auftreten. Als Vorsicht muss der Arzt auf die Möglichkeit achten, dass kardiale Anzeichen und Symptome (Dysrhythmie, Angina pectoris oder ST-Segment-Depression) bei Patienten auftreten können, während er das Laufband oder das Track-Walking-Programm durchführt.70 Andere chirurgische Behandlung von arteriellen Geschwüren wird für Patienten mit Rest claudicatio empfohlen, die ein Risiko für Gliedmaßenverlust haben.,3 Es ist die Position der American Physical Therapy Association (APTA), dass prozedurale Eingriffe wie das scharfe selektive Debridement, das Bestandteil des Wundmanagements ist, ausschließlich vom Physiotherapeuten durchgeführt werden. Daher wäre es ratsam, die spezifischen staatlichen Übungsakte in Bezug auf prozedurale Interventionen und ausgewählte Interventionen zu überprüfen, die vom Physiotherapeuten unter der Leitung und Aufsicht des Physiotherapeuten durchgeführt werden können.,71 Schließlich sollten einige Patienten mit arteriellen und venösen Geschwüren (gemischt) Kompressionsverbände oder Strümpfe nur unter sorgfältiger und enger Überwachung durch Physiotherapeuten tragen.72
Bei venösen Insuffizienz-Geschwüren können die oberflächlichen Venen, tiefen Venen oder Perforatorvenen beeinträchtigt sein. Venen haben Ventile, die das Blut in eine Richtung nach oben fließen lassen. Sie öffnen sich für den Puls des Blutes nach oben und schließen sich dann, um einen Rückfluss in ein unteres Segment zu verhindern.Die Klappen können durch Thrombophlebitis, tiefe Venenthrombose oder ein anderes Trauma beschädigt werden., Infolgedessen wird der Blutfluss bidirektional und abwärts. Venöse Hypertonie führt zu Gefäßwölbung, Dehnung der Lücken zwischen den Gefäßwandzellen. Das Mikrotrauma stimuliert die Leukozytenaggregation und schließt das Gefäß ein. Andere Zellen lecken aus dem Gefäß. Fibrinmanschetten bilden sich um die Gefäßwand. Die Leukozytenokklusion und Fibrinose beeinträchtigen die Sauerstoffperfusion vom Blut zum Gewebe. Erythrozyten laugen auch in das Gewebe und brechen ab, um Eisenablagerungen zurückzulassen, die früher als Hämosiderinfärbung beschrieben wurden., Die Flüssigkeit, die aus den Gefäßen entweicht, verursacht Schwellungen im Unterschenkel. Dieses Ödem komprimiert die Kapillaren und schränkt die lokale Sauerstoffversorgung des Gewebes weiter ein. Die Gastrocnemius-Soleus-Muskeln komprimieren die Venen beim Zusammenziehen, und diese Muskelpumpenaktion fördert den venösen Rückfluss. Wenn also die Muskelpumpe durch Verlust der Bewegungsfreiheit, Inaktivität oder Verlust des Muskeltonus unzureichend ist, ist der Körper weniger in der Lage, den Auswirkungen der Schwerkraft entgegenzuwirken. Blut kann sich in den Venen ansammeln, was zu venöser Hypertonie führt und zu Venendehnung und Gewebehypoxie führt.,73 Ohne ausreichende Kompression, um ein kompetentes Venensystem nachzuahmen, eskaliert das zugrunde liegende Problem den Zustand und verschlechtert das venöse Insuffizienz-Geschwür.
Venöse Beingeschwüre betreffen bis zu 3% der Menschen ab 65 Jahren, und diese chronischen Wunden treten mit Raten von bis zu 69% wieder auf.74 Die Kompression der venösen Beine muss für den Rest des Lebens verwendet werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern. Kompressionsstrümpfe mit einer Stärke von 30 bis 40 mmHg gelten als Goldstandard der Behandlung und die am häufigsten verwendete Form der Kompression, um ein Wiederauftreten von Veneninsuffizienz-Geschwüren zu verhindern., Kompressionsstrümpfe müssen ungefähr alle 6 Monate ausgetauscht werden, da sich das Gummiband abbaut und die Druckkraft schwächer wird. Wenn Strümpfe über ihre Lebensdauer hinaus getragen werden, treten Wunden häufig aufgrund fehlender venöser Unterstützung wieder auf. Ältere Erwachsene mit chronischer Veneninsuffizienz können das Risiko neuer Ulzerationen weiter verringern, indem sie die Beine anheben und die Aktivität modifizieren (z. B. das Sitzen und Stillstehen einschränken), während sie ein vorgeschriebenes Trainingsprogramm beibehalten, da Gravitationsgeschwüre eine Erhöhung erfordern.,69 Obwohl die Behandlung von Ödemen von größter Bedeutung ist, müssen venöse Insuffizienz-Geschwüre mit geeigneten feuchtigkeitsaufnehmenden Verbänden und Kompressionen behandelt werden, um die Wundheilung für ältere Erwachsene zu optimieren.75