Alkoholische Hepatitis-der Fall für intensives Management / Postgraduate Medical Journal

Diskussion

Dieses Management dieses Patienten hebt einige der Dilemmata hervor, die bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis auftreten. In diesem Fall kann die anfängliche Verwendung von Diuretika zur Entwicklung des hepatorenalen Syndroms beigetragen haben. Wie so oft war dies die erste Präsentation des Patienten mit alkoholischer Hepatitis.

Ärzte, die diesen Zustand normalerweise nicht sehen, sind sich möglicherweise der schwerwiegenden Bedeutung von Gelbsucht beim Alkoholmissbrauch nicht bewusst., In Gegenwart von aktivem Trinken stellt dies normalerweise eine klinische alkoholische Hepatitis dar. Die andere Einstellung, in der sich Gelbsucht entwickelt, ist eine schwere Zirrhose im Endstadium. Jede dieser Bedingungen ist lebensbedrohlich. Die wichtigste Intervention bei alkoholischer Hepatitis ist die vollständige und unbestimmte Enthaltung von Alkohol. Bei Patienten mit Zirrhose kann sich die Leberfunktion bei Enthaltung verbessern. Sicherlich sind die Sterblichkeitsraten bei Patienten, die weiterhin Alkohol missbrauchen, viel höher. Das Fortschreiten zur Zirrhose kann in der nicht-zirrhotischen Gruppe durch Enthaltung verhindert werden.,

Erste Verwaltungsschritte sind in Feld 1 dargestellt.

ERSTEINSCHÄTZUNG

Die Diagnose einer alkoholischen Hepatitis wird bei Gelbsucht-Patienten mit folgenden Merkmalen vorgeschlagen.

• Sie haben normalerweise Alkohol bis zum Zeitpunkt der Aufnahme getrunken.

• Stigmata des chronischen Alkoholmissbrauchs können vorhanden sein-zum Beispiel Spinne naevi.

• Hepatische Bruit zu hören.

• Die Neutrophilenzahl kann deutlich erhöht werden, oft >20 × 106.

• Patienten können febrile.,

• Die Transaminasen sind erhöht (können aber normal sein) und zeigen einen deutlicheren Anstieg des AST im Vergleich zu ALT. (Der AST ist oft nur 2-3 mal normal, Erhöhungen von mehr als 10 mal normal sind nicht konsistent mit alkoholischer Hepatitis.)

• In den Monaten/Wochen vor der Aufnahme kommt es häufig zu einer relativen Verringerung der Nahrungsaufnahme.

PROGNOSTISCHE BEWERTUNG

Der DF dient als prognostischer Index, diejenigen mit einem DF >32 haben ein viel höheres Mortalitätsrisiko und können von Steroiden profitieren., Die DF ist leicht zu berechnen und sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf alkoholische Hepatitis Teil der Erstuntersuchung sein. Andere Faktoren wie C-reaktives Protein,3 Zytokine, 4 und Marker der Lipidperoxidation5 können ebenfalls eine Rolle als anfängliche prognostische Faktoren spielen, sind jedoch derzeit nur als Forschungsinstrumente nützlich.

FLUID MANAGEMENT

Bei allen Patienten, die mit einer klinischen Diagnose einer alkoholischen Hepatitis aufgenommen wurden, sollte eine interne Jugularlinie eingeführt werden, um sicherzustellen, dass sie vollständig gefüllt sind., Das Vorhandensein einer Koagulopathie oder Thrombozytopenie ist keine Kontraindikation für die Insertion einer inneren Jugularlinie, aber der Subclavia-Ansatz sollte vermieden werden. Normale Kochsalzlösung sollte vermieden werden, da diese Patienten nicht mit der Salzbelastung umgehen können. Humane Albuminlösung, 4,5%, ist unser Plasmaexpander der Wahl, möglicherweise mit der zusätzlichen Verwendung von salzarmem (20%) Albumin.

MANAGEMENT VON ALKOHOLENTZUG

Eine Vorgeschichte von Alkoholmissbrauch, Abhängigkeit und Entzugserscheinungen in der Vorgeschichte sollte sorgfältig vom Patienten und den Angehörigen eingeholt werden., Es sollte davon ausgegangen werden, dass Patienten, die bis zum Zeitpunkt der Aufnahme aktiv trinken, eine Entzugsbehandlung benötigen. Es gibt kein ideales Beruhigungsmittel bei Patienten mit Alkoholentzug. Diazepam und Chlormethiazol sind die Mittel, mit denen es die meisten Erfahrungen gibt. Chlormethiazol hat eine kürzere Halbwertszeit als Diazepam und ist unser Medikament der Wahl. Benzodiazepame haben den Vorteil, dass Übersedation rückgängig gemacht werden kann.

Patienten mit schweren Entzugssyndromen benötigen möglicherweise intravenöses Chlormethiazol, idealerweise in einer intensiven Therapieeinheit / hohen Abhängigkeitseinheit.,

ÜBERWACHUNG VON BLUTUNTERSUCHUNGEN

Diese Patienten sind kritisch krank, daher sollten Nierenfunktion und Elektrolyte mindestens einmal täglich überprüft und die Ergebnisse mit einem leitenden Mitglied des medizinischen Teams besprochen werden. Die Überwachung dieser Häufigkeit sollte die Entwicklung eines nicht diagnostizierten Nierenversagens verhindern, wie es bei dem von uns vorgestellten Patienten aufgetreten ist. Die Prothrombinzeit ist der wichtigste Indikator für die Leberfunktion in dieser Einstellung. Transaminasen sind oft nur leicht erhöht (2-3 mal normal) (AST größer als ALT) und sind bei der Bestimmung der Prognose nicht von Wert., Viele Patienten mit alkoholischer Hepatitis haben eine ausgeprägte Neutrophilie als Folge der Freisetzung von Neutrophilenchemokin in der Leber, was eine zusätzliche Hilfe für die Diagnose darstellt, aber immer die Möglichkeit einer Sepsis erhöhen sollte.

ANTIBIOTIKA

Patienten mit alkoholischer Hepatitis haben ein hohes Sepsis-Risiko. Sie haben auch häufig Fieber, dies kann sich auf den Entzündungsprozess in der Leber und nicht auf eine Infektion beziehen. In Gegenwart von Fieber und / oder einer Neutrophilie empfehlen wir jedoch die sofortige Anwendung von Breitbandantibiotika, idealerweise Cefotaxim 1 g dreimal täglich nach geeigneten Kulturen., Kulturen und Zellzahl von Aszitesflüssigkeit sollten immer durchgeführt werden, um spontane bakterielle Peritonitis auszuschließen, die eine sehr hohe Morbidität und Mortalität aufweist.6 Pilzprophylaxe kann auch gegeben werden. Die Kontrolle der Sepsis ist eindeutig ein wesentliches Thema, da dies ein wichtiger Auslöser für Nierenversagen ist.7

ERNÄHRUNG

Die frühzeitige enterale Ernährung ist aus mehreren Gründen ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung der alkoholischen Hepatitis. Erstens hatten diese Patienten bis zum Zeitpunkt der Aufnahme eine sehr hohe Kalorienaufnahme von Alkohol., Der abrupte Entzug dieser Kalorien ist mit einer Entgiftung der Leberfunktion verbunden. Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, eine Kalorienaufnahme von mehr als 2000 Kalorien/Tag aufrechtzuerhalten, empfehlen wir von Anfang an eine enterale Fütterung über eine nasogastrische Röhre mit feiner Bohrung. Unser enterales Futter der Wahl ist Nepro (Abbott) mit 16,6 g Protein/237 ml.

Zweitens ermöglicht die Verwendung der enteralen Fütterung eine Vereinfachung des Flüssigkeitsmanagements. Nach der anfänglichen Reanimation, die erforderlich sein kann, kann die enterale Fütterung alle erforderlichen Flüssigkeiten und Elektrolyte liefern., Dies ist wichtig, um ein Ungleichgewicht des iatrogenen Elektrolyten zu verhindern. Die Aufrechterhaltung des Flüssigkeitshaushalts über den enteralen Weg vermeidet die Notwendigkeit intravenöser Katheter, die bei diesen relativ immunsuppressiven Patienten eine häufige Infektionsquelle darstellen. Die Bedeutung einer angemessenen Ernährung sollte nicht unterschätzt werden; Große Serien haben gezeigt, dass Protein-Energie-Mangelernährung bei allen Patienten mit einer klinischen Diagnose von alkoholischer Hepatitis vorhanden ist und dass dies ein unabhängiger Risikofaktor für die frühe Mortalität ist.,8

Viele Ärzte würden eine proteinarme Diät befürworten, um eine hepatische Enzephalopathie zu vermeiden oder zu lindern. Es wurde jedoch gezeigt, dass proteinarme Diäten bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis die Enzephalopathie verschlimmern und dass bei Patienten, die Standardmedikamente gegen Antienzephalopathie einnehmen können, eine proteinreiche Diät gut vertragen wird und die Enzephalopathie verbessert.9

Allen Patienten sollte eine orale und gegebenenfalls intravenöse Thiamin-Supplementierung verabreicht werden.,

DIURETIKA UND MANAGEMENT DER FLÜSSIGKEITSRETENTION

Es ist unwahrscheinlich, dass bei diesen Patienten klinische Probleme aufgrund der Ansammlung von Aszitesflüssigkeit während der Anfangskrankheit auftreten. Unsere klinische Praxis besteht darin, bei Patienten, die akut an alkoholischer Hepatitis erkrankt sind, keine Form von Diuretika oder Flüssigkeitsrestriktionen anzuwenden. Das Risiko, Nierenversagen auszulösen, ist hoch und die Aufrechterhaltung des intravaskulären Volumens, auch auf Kosten der Flüssigkeitsretention, hat Priorität. Wenn Aszites angespannt, schmerzhaft wird oder die Atmung beeinträchtigt, kann eine Parazentese mit großem Volumen durchgeführt werden., Um das Risiko eines Flüssigkeitsabbaus zu verringern, sollten 100 ml 20% Albumin infundiert werden, um alle zwei Liter abgelassenen Aszites zu ersetzen.10 Wir empfehlen, vor der Überweisung keine Diuretika zu verabreichen.

VERWENDUNG VON STEROIDEN BEI ALKOHOLISCHER HEPATITIS

Mehrere kleine Studien haben vorgeschlagen, dass es einen Überlebensvorteil für Patienten gibt, die mit Prednisolon behandelt werden, obwohl eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse dies nicht bestätigt hat und darauf hindeutet, dass eine Publikationsverzerrung den wahrscheinlichen Nutzen des Steroidkonsums überschätzt hat.,11 Diese Studie untersuchte jedoch nicht die Untergruppen, in denen eine Steroidtherapie als vorteilhaft vorgeschlagen wurde. Wir empfehlen Steroide bei Patienten, die die folgenden Eigenschaften erfüllen.

• Patienten sind frei von Sepsis oder haben 48 Stunden Breitbandantibiotika erhalten, wenn Sepsis vorliegt.

• Die Blutung sollte länger als 48 Stunden kontrolliert worden sein.

• Patienten sollten keine anderen Kontraindikationen für die Steroidbehandlung haben.

• Diskriminante Funktion index >32.,

Wir würden empfehlen, dass Steroide nicht vor der Überweisung an eine Lebereinheit begonnen werden, zumal dies die Häufigkeit von Sepsis erhöhen kann.

ROLLE DER LEBERBIOPSIE

Die Leberbiopsie ist hilfreich bei der Behandlung der alkoholischen Hepatitis und bestätigt die Diagnose bei Patienten, die mit Steroiden behandelt werden sollen. Histologie kann das Vorhandensein von alkoholischer Hepatitis und Zirrhose bestätigen. Die Biopsie schließt auch andere Ätiologien von Lebererkrankungen wie Hämochromatose und α1-Antitrypsin-Mangel aus., Aufgrund von Koagulopathie und Aszites kann eine Biopsie auf transjugulärem Weg indiziert sein. Das Aufkommen neuer Nadeln hat diese Technik erheblich verbessert.

ORTHOTOPISCHE LEBERTRANSPLANTATION

Derzeit spielt die Lebertransplantation bei akuter alkoholischer Hepatitis keine Rolle. Eine Lebertransplantation kann bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis und Zirrhose in Betracht gezogen werden, die sich nach längerer Abstinenz nicht verbessert haben.,

ZUKÜNFTIGE THERAPIEMÖGLICHKEITEN

Trotz Fortschritten im Verständnis der Pathogenese der alkoholischen Hepatitis bleiben die therapeutischen Möglichkeiten enttäuschend begrenzt. Calciumkanalblocker,die sich im Tiermodell der alkoholischen Hepatitis als wirksam erwiesen haben 12, haben sich in kontrollierten Studien als unwirksam erwiesen.13andere Strategien wie anabole Steroide, Antifibrotika und „hepatoprotektive“ Mittel haben sich ebenfalls als unwirksam erwiesen.,

Vasopressin-Analoga (z. B. Terlipressin) können bei der Verbesserung der Nierenfunktion beim hepatorenalen Syndrom wirksam sein, 1415 Diese Arzneimittel können jedoch Nebenwirkungen haben,und die meisten Patienten scheinen einen Rückfall zu erleiden, wenn das Arzneimittel abgesetzt wird. Die Verwendung von N-Acetylcystein ist bei einer Vielzahl von Lebererkrankungen üblich geworden. Es ist weitgehend gut verträglich, sicher und hat theoretische Vorteile in Bezug auf seine Wirkung als Antioxidans und es kann die Organfunktion durch Erhöhung der Sauerstoffextraktion verbessern.,16 In einer Pilotstudie haben wir kürzlich gezeigt, dass N-Acetylcystein bei der Verbesserung der Nierenfunktion beim hepatorenalen Syndrom, das hauptsächlich durch alkoholische Lebererkrankungen verursacht wird, nützlich sein kann.17 Da das hepatorenale Syndrom mit einer Sterblichkeitsrate von mehr als 95% verbunden ist,18diese therapeutischen Optionen verdienen mehr Untersuchung.

Wenn Ärzte sich der schwerwiegenden Bedeutung von Gelbsucht beim aktiven Alkoholmissbrauch bewusst sind, können viele Komplikationen der alkoholischen Hepatitis verhindert werden., Patienten sollten vom überweisenden Krankenhaus als ebenso instabil angesehen werden wie Patienten mit fulminantem Leberversagen. Für diese Patienten wird eine frühzeitige Diskussion mit und gegebenenfalls eine Überweisung an eine regionale Lebereinheit empfohlen. Die wichtigste therapeutische intervention ist die vollständige Abstinenz von Alkohol. Es kann eine orthotope Lebertransplantation folgen, wenn sich die Leberfunktion nicht erholt und der Patient ansonsten geeignet ist.

Der obige Fall veranschaulicht den Erfolg, der mit der aggressiven Behandlung der alkoholischen Hepatitis erreicht werden kann., Gegenwärtig ist es unmöglich vorherzusagen, welche Patienten nicht auf Alkohol verzichten werden, daher empfehlen wir allen Patienten zunächst ein intensives Management, gefolgt von Beratung und Unterstützung zur Verhinderung eines Rückfalls. Ob dies im Szenario des fortgesetzten Trinkens wiederholt werden sollte, bleibt eine laufende Debatte.