Acht-Ball-Hyphem nach Laser-Iridotomie bei einem Patienten mit nicht diagnostiziertem hypozellulärem myelodysplastischem Syndrom

Einführung

Hyphem nach Laser-Iridotomie tritt bei bis zu 40% der Patienten auf,aber grobes Hyphem ist sehr selten, 1-6 unabhängig von der Verwendung von Thrombozyten-oder Antikoagulanzien.Nach unserem Wissen ist dies der erste Bericht über ein Acht-Ball-Hyphem, das aus einer Laser-Iridotomie bei einem akuten primären Winkelschlusspatienten mit nicht diagnostiziertem hypozellulärem myelodysplastischem Syndrom (MDS) resultiert.,

Es gibt verschiedene chirurgische Methoden für das Hyphemmanagement wie limbale Parazentese-Nadeldrainage, Vorderkammerauswaschung unter Verwendung einer irrigierenden Simcoe-Kanüle, Vorderkammerauswaschung unter Verwendung einer automatisierten anterioren Vitrektomie, konventionelle limbale Gerinnselabgabemethode und Trabekulektomie mit Vorderkammerauswaschung und peripherer Iridektomie.,8 Bei einem Acht-Ball-Hyphem, bei dem eine chirurgische Behandlung indiziert ist, umfassen andere als die oben beschriebenen Verfahren die Injektion von Urokinase, die Injektion von Natriumhyaluronat, die Kryoextraktion, die Iridektomie und die Evakuierung durch Vitrektomie-Instrumente.9-13 Die chirurgische Behandlung eines Acht-Ball-Hyphems ist jedoch schwieriger als ein Nicht-Acht-Ball-Hyphem, da das vordere Segment völlig verdeckt ist. Mit dem Ab Interno-Ansatz kann leicht ein iatrogenes Trauma der Linse, der Iris oder des Hornhautendothels auftreten., Um diese Komplikationen zu vermeiden und ein Acht-Ball-Hyphem effektiv abzulassen, demonstrierten wir eine alternative ab Externo-chirurgische Behandlung mit einer limbalen, minderwertigen Trabekulektomie mit voller Dicke und täglicher intrakameraler Luftinjektion.

Fallbericht

Eine 81-jährige Thailänderin wurde wegen grobem Hyphema Grad II im rechten Auge (OD) und Acht-Ball-Hyphem mit blutbefleckter Hornhaut im linken Auge (OS) in unser Krankenhaus überwiesen (Abbildung 1A–C)., Sie unterzog sich Laser-Iridotomie in beiden Augen (OU) 7 Tage vor der Prophylaxe und Behandlung von akuten primären Winkelverschluss OD bzw. Das Hyphem trat unmittelbar nach der Laser-Iridotomie auf und der Patient wurde konservativ behandelt. In unserem Krankenhaus war die beste korrigierte Sehschärfe (BCVA) Handbewegung OU und der Augeninnendruck (IOP) betrug 52 mmHg OU. Dementsprechend war ein chirurgischer Eingriff für das Hyphema OU indiziert. Der präoperative Bluttest zeigte eine Bizytopenie (Hämatokrit 22% und Thrombozyten 15.000/mm3)., Ein Hämatologe wurde konsultiert, um Ursachen und präoperative Bewertung zu erarbeiten. Der Patient erhielt leukozytenarmes Thrombozytenkonzentrat, wodurch die Thrombozytenzahl vor der Operation auf 140.000/mm3 erhöht wurde.

Abbildung 1 Schlitz-Lampe Fotografien des vorderen Segments OU vor und nach der Operation. Anmerkungen: Präoperation: (A) grobes Hyphema Grad II OD; (B, C) Acht-Ball-Hyphema mit blutbefleckter Hornhaut OS., Dreitägige Postoperation: (D–F) vollständig aufgelöstes Hyphema OU; (E, F) das untere bluthaltige Bleb mit luftgefüllter Vorderkammer OS. Zweimonatige Postoperation: (G) klare Vorderkammer mit patentierter Iridotomie OD; (H, I) vertiefte Vorderkammer mit aufgelöster blutbefleckter Hornhaut OS. Sechsmonatige Postoperation: (J) vorderes Segment OD nach kombinierter Phakoemulsifikation und 180-Grad-Goniosynechialyse (GSL); (K) Kernsklerose Grad 3 und entzündliche Membran, die die Pupillenachse verdeckt; (L) das nicht funktionierende inferiore Bleb., Während der 6-monatigen Nachbeobachtung wurde kein wiederkehrendes Hyphem gefunden.

Wir führten eine Auswaschung der Vorderkammer mit einer bewässernden Simcoe-Kanüle OD durch. Das Blutgerinnsel wurde an der Iridotomiestelle ungestört gelassen, um eine iatrogene Verletzung der hinteren Irisstruktur zu verhindern. Das Hyphema löste sich am folgenden Tag vollständig auf (Abbildung 1D)., Beim 2-monatigen Follow-up (Abbildung 1G) betrug BCVA 20/100 OD mit Kernsklerose Grad 2, IOP 10 mmHg OD mit drei Anti-Glaukom-Medikamenten und die Gonioskopie zeigte 180° periphere anteriore Synechien (PAS) am Nasen-und oberen Winkel. Daher war eine Phakoemulsifikation mit einer 180° Goniosynechialyse (GSL) geplant.

Wir führten eine limbal-basierte, minderwertige Trabekulektomie mit voller Dicke mit intrakameraler Luftinjektion OS als alternatives chirurgisches Verfahren durch., Postoperativ wurde der Patient in eine aufrechte Position gebracht und eine tägliche intrakamerale Luftinjektion verabreicht, bis die Luft 60-80% des Vorderkammerraums einnahm, um eine Flachheit der Vorderkammer zu verhindern und die Blutableitung minderwertig in den Bleb zu beschleunigen. Das Hyphema ist innerhalb von 3 Tagen vollständig aufgelöst (Abbildung 1E-F). Der minderwertige Bleb erhöhte sich nicht mit digitalem Druck und wurde schließlich in 7 Tagen funktionsunfähig und der IOP war 10 mmHg OS ohne Anti-Glaukom-Medikamente., Zwei Monate später zeigte die Spaltlampenbiomikroskopie eine tiefe Vorderkammer und eine aufgelöste Hornhautblutfärbung (Abbildung 1H–I). IOP war 16 mmHg OS ohne Anti-Glaukom-Medikamente, BCVA war 10/400 OS aufgrund von Kernsklerose Grad 3 und entzündlicher Membran, die die Pupillenachse verdeckte. Gonioskopie zeigte eine 90° PAS OS. Daher war eine Phakoemulsifikation mit intraoperativer direkter Gonioskopie geplant.

Nach Knochenmarkaspiration und Biopsie wurde bei dem Patienten letztendlich eine hypozelluläre MDS diagnostiziert., Beim 4-monatigen Follow-up wurde die kombinierte Phakoemulsifikation mit 180° GSL OD durchgeführt. Beim 6-monatigen Follow–up (Abbildung 1J-L) betrug BCVA 20/50 OD und 10/400 OS. IOP war 13 mmHg OD und 15 mmHg OS ohne Anti-Glaukom-Medikamente OU. Die Gonioskopie zeigte einen 360° offenen Vorderkammerwinkel nach GSL OD (wie in Abbildung 2 gezeigt) und einen 270° offenen Vorderkammerwinkel OS. Der instabile medizinische Zustand des Patienten führte jedoch dazu, dass die Phakoemulsifikationsphase verschoben wurde.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 Nach bestem Wissen berichten wir über den ersten Fall eines Acht-Ball-Hyphems, der aus einer Laser-Iridotomie bei einem akuten primären Winkelschlusspatienten mit nicht diagnostiziertem hypozellulärem MDS resultiert. Blutungen bei MDS stehen häufig im Zusammenhang mit Thrombozytopenie. Trotz einer Thrombozytenzahl von mehr als 80.000 / mm3. 14-16 Aus unserer Sicht sollten Chirurgen vorsichtig sein, bevor sie eine Laser-Iridotomie bei Patienten mit einer bekannten hämatologischen Störung durchführen, und eine präoperative hämatologische Beurteilung ist gerechtfertigt, um das Risiko eines Hyphems zu verringern.,

Ziel des Hyphema-Managements ist es, die Absorption des Blutes zu beschleunigen und Komplikationen vorzubeugen. Die meisten Fälle können durch medizinisches Management konservativ behandelt werden. Ungefähr 5-7, 2% aller Patienten mit einem Hyphema erfordern eine chirurgische Behandlung.8 Ein chirurgisches Management ist nur erforderlich, wenn das medizinische Management fehlschlägt oder in der Regel ein echtes Acht-Ball-Hyphem auftritt.8 Bei der Präsentation wurde unser Patient auf der Grundlage empirischer Kriterien, die von Read und Goldberg vorgeschlagen wurden, auf chirurgische Intervention OU hingewiesen.,8,17

Wir entschieden uns, die Auswaschung der Vorderkammer mit einer irrigierenden Simcoe-Kanüle durchzuführen, da das Gerinnsel bereits lysiert war. Das Hyphema löste sich am folgenden Tag nach der Operation vollständig auf. BCVA war 20/100 OD mit Kernsklerose Grad 2, IOP war 10 mmHg OD mit drei Anti-Glaukom-Medikamenten und Gonioskopie zeigte 180° PAS auf der Nase und überlegenen Winkeln. IOP ist normalerweise erhöht, wenn >180° des Winkels durch einen PAS geschlossen ist.,18 Fortschreitende irreversible Schlemm-Kanalendothelschäden und nachfolgende Okklusion von Schlemm-Kanal und Trabekularmaschwerk treten schließlich auf, wenn die PAS unbehandelt bleibt.19 Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die kombinierte Phakoemulsifikation und GSL bei der Kontrolle von IOP (<21 mmHg) und abnehmendem PAS in Augen, die einen akuten primären Winkelverschluss entwickelten und nach der Laserbehandlung eine anhaltende IOP-Erhöhung aufwiesen, sicher und hochwirksam ist.20 Als solche führten wir im 4. Monat nach der Präsentation eine kombinierte Phakoemulsifikation und 180° GSL OD durch., Beim 6-monatigen Follow-up betrug die BCVA 20/50 OD, der IOP 13 mmHg OD ohne Glaukommedikation und die Gonioskopie zeigte einen 360° offenen Vorderkammerwinkel nach GSL OD.

Für das linke Auge führten wir die limbal-basierte, minderwertige Trabekulektomie OS mit voller Dicke als alternative Behandlung für ein Acht-Ball-Hyphem durch. Da der ab Interno-chirurgische Ansatz die zugrunde liegenden Strukturen des vorderen Segments für Rebleeding und iatrogene Verletzungen gefährden kann, gingen wir mit dem ab Externo-Ansatz fort., Um das Hyphem effektiv zu entleeren, ist eine Sklerotomie mit voller Dicke im unteren Quadranten erforderlich, da die Schwerkraft den Drainierungsprozess erleichtert. Wir bevorzugten einen Bindehautlappen auf limbaler Basis, um ein Auslaufen der Wunde zu verhindern. Nachdem das Hyphem in den unteren Fleck abgelassen wurde, gerinnt das Blut schließlich und verstopft die Sklerotomiestelle. So wird das untere Bleb flach sein und nicht funktionieren, weil das filternde bleb entworfen wurde, um schließlich infolge der Blutgerinnung und des Heilungsprozesses nach Auflösung des Hyphems nicht funktionsfähig zu werden., Daher wurden während des Eingriffs keine antifibrotischen Mittel verabreicht und es gab keine langfristigen Bleb-bedingten Komplikationen. In Bezug auf Endophthalmitis hat eine Studie gezeigt, dass bei volldickenverfahren ein erhöhtes Risiko für eine späte Infektion besteht.21 Eine größere retrospektive Kohortenstudie aus 27.886 Fällen von Teil – und Volldickenfiltrationsoperationen zeigte jedoch, dass die Endophthalmitisrate aus dem Volldickenverfahren etwas höher ist als das Teildickenverfahren (1% gegenüber 0.63%), aber dieser Unterschied war nicht signifikant.,22 Im Bewusstsein dieser Komplikation wurde das Risiko einer Endophthalmitis durch Vorbeugung von Wundleckagen, keine Verabreichung von Antifibrotika und keine Langzeitfunktionsblutung reduziert. Postoperativ wurde der Patient in eine aufrechte Position gebracht und eine tägliche intrakamerale Luftinjektion verabreicht, um ein Abflachen der Vorderkammer zu verhindern und die Blutableitung minderwertig in den Bleb zu beschleunigen. Das Hyphema vollständig innerhalb von 3 Tagen aufgelöst. Das inferiore Bleb wurde innerhalb von 7 Tagen infolge eines Blutgerinnsels in der inferioren Bleb-und Ostomiestelle funktionsunfähig., Bei der 2-monatigen Nachuntersuchung war die Vorderkammer tief und die Hornhautblutfärbung wurde behoben. Der IOP des Patienten betrug 16 mmHg ohne Glaukommedikation. Während der 6-monatigen Nachbeobachtung wurde kein wiederkehrendes Hyphem gefunden.

Die visuelle Prognose eines Acht-Ball-Hyphems bleibt schlecht, dies hängt jedoch von seiner Ursache und seinen Komorbiditäten ab.8,12 Etwa 50% der Acht-Ball-Hyphema-Patienten haben eine BCVA von weniger als 20/40, 23 Als Folge einer senilen Katarakt-und Entzündungsmembran des Grades III, die die Pupillenachse verdeckt, betrug die letzte BCVA-Nachsorge 10/400., Wir planten eine Phakoemulsifikation mit intraoperativer direkter Gonioskopie, wenn der medizinische Zustand des Patienten stabil genug war, um mit der Operation fortzufahren.

Sears berichtete über eine Fallserie von 16 Patienten, bei denen der Ab Externo-Ansatz durch Gerinnselabgabe aus manueller Expression am Limbus ohne Instrumentierung innerhalb der Vorderkammer durchgeführt wurde. Dies wurde 4 Tage nach dem Auftreten eines Acht-Ball-Hyphems durchgeführt.23 Das Gesamtfinale BCVA aus dieser Serie war unserem Fall überlegen, aber es gibt mehrere mögliche Erklärungen für diese Diskrepanz., Erstens war unser Patient älter als die aus der Sears-Studie, was für Unterschiede in den Augenkomorbiditäten verantwortlich sein kann. Zweitens hatte unser Patient die oben beschriebenen Medientrübungen. Schließlich ist das Zeitintervall vor der Operation in unserem Fall länger als in der Sears-Studie, so dass der Grad der Hyphemakomplikationen unterschiedlich ist.

Schlussfolgerung

Wir haben bei einem Patienten mit hypozellulärem MDS ein grobes Hyphem nach Laser-Iridotomie beobachtet. Die untere Trabekulektomie mit voller Dicke kann als alternatives chirurgisches Verfahren zur Behandlung eines Acht-Ball-Hyphems angesehen werden., Dieses Verfahren sorgt für eine schnelle Hyphemaauflösung und minimiert das Verletzungsrisiko der intraokularen Strukturen durch einen Ab Externo-Ansatz.

Ethikzulassung und Einwilligung nach Aufklärung

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Mahidol University, School of Medicine, genehmigt und hielt sich an die Grundsätze der Deklaration von Helsinki (EC_590059). Die schriftliche Einwilligung wurde vom Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und aller begleitenden Bilder eingeholt.

Danksagungen

Wir danken David Dimasi, PhD, von Edanz Group (www.edanzediting.,com/ac) für die Bearbeitung eines Entwurfs dieses Manuskripts. Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Finanzierung erhalten wurde.

Offenlegung

Die Autoren berichten von keinen Interessenkonflikten in dieser Arbeit.